GEICO processa por suposto esquema de faturamento PIP padrão de US$ 1,85 milhão

O mesmo acidente, a mesma clínica, o mesmo diagnóstico para todos os passageiros. GEICO notado

O que aconteceu: GEICO alega que três clínicas de West Palm Beach faturaram mais de US$ 1,85 milhão em reivindicações “fraudulentas” de PIP por meio de diagnósticos quase idênticos e tratamentos clinicamente desnecessários

Quem está envolvido: Quatro entidades GEICO como demandantes; três clínicas quiropráticas/médicas e seus dois proprietários-operadores como réus

O que está em jogo: Mais de US$ 1,85 milhão já pagos, além de mais US$ 75.000 em reivindicações pendentes, com indenização tripla solicitada sob RICO

Por que é importante: A reclamação mapeia um manual de cobrança específico que as equipes da SIU e os avaliadores de sinistros podem verificar em seus próprios arquivos PIP abertos

Onde está: Arquivado em 26 de outubro de 2026, no Tribunal Distrital dos EUA para o Distrito Sul da Flórida

Cinco passageiros saíram do mesmo acidente de carro. Todos os cinco se apresentaram na mesma clínica da Flórida no mesmo dia. Segundo a denúncia, todos os cinco receberam diagnósticos quase idênticos.

Esse detalhe consta do parágrafo 122 de uma reclamação federal de 86 páginas que a GEICO apresentou em 26 de outubro de 2026. Os passageiros tinham idades diferentes, condições físicas diferentes e estavam sentados em posições diferentes no veículo, diz o processo. Quaisquer que fossem os ferimentos que sofreram – se houver – teriam sido diferentes. No entanto, na conclusão dos exames, alega a denúncia, a clínica deu a cada um deles diagnósticos de lesões de tecidos moles “substancialmente semelhantes” e recomendou “um curso substancialmente semelhante de tratamento clinicamente desnecessário”.

É um dos vinte exemplos desse tipo no processo, e um dos mais brandos. Na maioria das reivindicações em três exposições, de acordo com a denúncia, os relatórios policiais mostraram que os veículos podiam ser dirigidos e ninguém ficou gravemente ferido. A maioria dos pacientes nunca foi a um hospital.

A GEICO apresentou a queixa no Tribunal Distrital dos EUA para o Distrito Sul da Flórida, nomeando três clínicas – American Med-Care Centers, Boca Injury and Wellness e Orthopaedic & Physical Medicine of the Palm Beaches – juntamente com dois quiropráticos que supostamente os possuíam e operavam.

Todas as três clínicas compartilhavam um único endereço: 3200 Forest Hill Boulevard, West Palm Beach.

A denúncia alega que as clínicas foram criadas como entidades separadas com diferentes números de identificação fiscal para evitar escrutínio. De acordo com o documento, o acordo foi concebido para “reduzir o volume de serviços fraudulentos faturados através de qualquer entidade e, assim, ocultar e perpetuar o seu esquema fraudulento de faturação PIP”.

Os dois réus quiropráticos são casados, diz a denúncia, citando registros públicos. Um deles supostamente era dono da American Med-Care; o outro supostamente era dono de Boca Injury e Palm Beach Ortho. A GEICO diz que cada um encaminhava rotineiramente pacientes para a clínica do outro – um padrão que a denúncia alega ter violado a Lei de Corretagem de Pacientes e a Lei de Auto-Referência da Flórida. Os funcionários foram supostamente obrigados a fazer essas referências “como condição para seu emprego”.

As clínicas reivindicaram uma isenção de “propriedade integral” da Lei de Clínicas de Saúde da Flórida, diz a denúncia, o que as teria dispensado do licenciamento da clínica e dos requisitos do diretor médico. A GEICO alega que nenhum dos proprietários supervisionou realmente as atividades comerciais das clínicas e que duas das três clínicas prestavam serviços – incluindo tratamentos realizados por médicos e injeções para controle da dor – fora do escopo de uma licença de quiropraxia.

Os valores em dólares são divididos por entidade. A GEICO alega que a American Med-Care foi responsável por cerca de US$ 1,29 milhão em sinistros pagos, a Boca Injury por cerca de US$ 470.000 e a Palm Beach Ortho por cerca de US$ 85.000. A seguradora também pede ao tribunal que declare que não deve nada sobre mais de US$ 75 mil em contas ainda pendentes.

O processo descreve um processo de tratamento que diz ter sido aplicado a praticamente todos os pacientes, independentemente do que realmente estava errado. Um exame inicial – cobrado a US$ 275 pela American Med-Care e Boca Injury, ou US$ 900 pela Palm Beach Ortho – supostamente usou formulários modelo e levou menos de 15 minutos, apesar de ser cobrado sob códigos que representam sessões de 30 ou 45 minutos que exigem decisões médicas complexas.

A partir daí, diz a denúncia, os pacientes passaram por semanas de fisioterapia nas duas primeiras clínicas – estimulação elétrica, tração mecânica, compressas quentes, manipulação quiroprática – em um cronograma que supostamente nunca mudava de um paciente para outro.

Na Palm Beach Ortho, a denúncia descreve algo mais agressivo: injeções epidurais lombares-sacrais de esteróides faturadas a US$ 2.800 cada, diz o processo, às vezes administradas menos de dois meses após um pequeno acidente. A denúncia alega que os pacientes receberam essas injeções antes de terem tentado e falhado qualquer tratamento conservador – repouso, gelo, medicamentos de venda livre – que o processo diz que deveria vir primeiro de acordo com o padrão de atendimento aplicável.

Boca Injury também cobrou pela terapia extracorpórea por ondas de choque a US$ 650 por sessão, de acordo com a denúncia. O documento afirma que a ESWT “não foi aprovada pela Food and Drug Administration” para o tratamento de dores nas costas, pescoço ou ombros e que “não existem dados legítimos revisados ​​por pares que estabeleçam a eficácia da ESWT” para essas condições.

A denúncia também alega que as clínicas renunciavam rotineiramente às franquias do PIP. Em “quase todos os milhares de projetos de lei” apresentados através das três clínicas, diz o documento, os réus relataram não terem arrecadado nada dos pacientes – uma prática que a denúncia afirma violar o Estatuto de Reivindicações de Seguros Falsas e Fraudulentas da Flórida e torna todas as acusações inexequíveis.

As 18 causas de acção incluem reclamações ao abrigo da Lei federal de Organizações Corruptas e Influenciadas por Racketeers – que, se bem sucedida, daria direito à GEICO a danos triplos – bem como fraude de direito consuetudinário, enriquecimento sem causa, Lei de Práticas Comerciais Enganosas e Desleais da Florida, e pedidos para que o tribunal declare que nenhuma das três clínicas deve um cêntimo sobre as suas contas pendentes. GEICO exigiu um julgamento com júri.

O padrão mapeado nesta reclamação – diagnósticos idênticos, cobrança de entidade dividida, tratamentos que a FDA não aprovou para as condições que estão sendo cobradas e isenções de franquia de rotina – acompanha de perto os sinais de alerta que as equipes da SIU e os avaliadores de PIP auditam ao revisar o faturamento da clínica no sistema sem culpa da Flórida.

As alegações na denúncia não foram testadas e nenhum tribunal fez qualquer conclusão sobre o mérito das reivindicações da GEICO.

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