CVS Health busca US$ 2 bilhões após rejeição à classificação por estrelas

O CMS corrigiu discretamente a classificação por estrelas de uma seguradora, mas deixou as de todas as outras em paz. Saúde CVS notada

O que aconteceu: A CVS Health alega que o CMS usou 28 medidas de qualidade ilegais para calcular suas classificações por estrelas do Medicare Advantage de 2027, custando-lhe mais de US$ 2 bilhões.

Quem está envolvido: CVS Health e suas subsidiárias Aetna e Coventry versus HHS e CMS.

O que está em jogo: Mais de US$ 2 bilhões em pagamentos de bônus de qualidade e retenção de descontos para 2028, de acordo com a denúncia.

Por que é importante: O processo testa se o CMS pode continuar a utilizar medidas de qualidade que nunca submeteu ao processo de regulamentação pública exigido pelo Congresso – uma questão que afecta todos os planos Medicare Advantage no país.

Onde está: Arquivado em 26 de outubro de 2026, no mesmo tribunal da Geórgia que derrubou medidas semelhantes no ano passado.

Mais de US$ 2 bilhões. Isto é o quanto a CVS Health diz que tem a perder porque o governo federal avaliou os seus planos Medicare Advantage utilizando medidas de qualidade que nunca adoptou adequadamente.

A CVS Health e suas subsidiárias Aetna e Coventry entraram com uma ação contra o Departamento de Saúde e Serviços Humanos e os Centros de Serviços Medicare e Medicaid em 26 de outubro no Tribunal Distrital dos EUA para o Distrito Sul da Geórgia. A queixa pede ao tribunal que rejeite as classificações por estrelas de 2027 da empresa em 43 contratos que cobrem aproximadamente 7 milhões de beneficiários do Medicare e as recalcule sem as 28 medidas que a CVS Health afirma serem ilegais.

O pedido depende fortemente de uma decisão proferida pelo mesmo tribunal há cinco meses. Em maio de 2026, o tribunal decidiu a favor da Clover Insurance Company e derrubou 20 medidas que o CMS havia usado para calcular as classificações de estrelas de 2026 da Clover. O tribunal concluiu que o CMS foi além do que a lei permite e ignorou o processo de comentários públicos que o Congresso exige antes que a agência possa alterar as regras sobre como classifica os planos de saúde.

A solução de uma seguradora, o problema de todos os outros

O que torna o processo da CVS Health apontado é o seu argumento de justiça. Após a decisão da Clover, a CMS fez o que o tribunal ordenou: recalculou as classificações da Clover. Registros públicos da Clover Health mostram que o recálculo aumentou a Clover de 3,5 para 4,5 estrelas – um salto de dois níveis completos. Então a CMS foi mais longe, alega a denúncia, retirando voluntariamente essas mesmas medidas das classificações de 2027 da Clover, embora a ordem judicial abrangesse apenas 2026.

Nenhum outro plano Medicare Advantage recebeu o mesmo tratamento, afirma o documento. Os contratos da CVS Health foram pontuados usando as mesmas medidas que o tribunal já havia considerado ilegais e deixados como estavam.

“O CMS admite implicitamente as enfermidades jurídicas identificadas por este Tribunal”, afirma a denúncia.

O dinheiro não é abstrato. As classificações por estrelas determinam quanto da poupança de uma seguradora o CMS permite manter e se ela se qualifica para um pagamento de bônus adicional. Os planos classificados abaixo de 3,5 estrelas ficam com 50% do desconto. Planos entre 3,5 e 4,5 estrelas ficam com 65%. Os planos 4,5 ou superiores mantêm 70% – o máximo. Uma mudança de meia estrela pode significar centenas de milhões de dólares para uma grande seguradora.

Se o CMS tivesse excluído as medidas contestadas, a classificação média ponderada geral da CVS Health teria sido de 4,5 estrelas em vez de 4, alega a reclamação – desbloqueando pagamentos mais elevados em toda a sua carteira. De todos os contratos afetados da CVS Health, o que teve o maior impacto foi o Contrato H3959, com uma perda estimada de US$ 361.068.250, de acordo com o documento.

Onde as medidas são insuficientes

A denúncia não contesta apenas o processo. Visa as próprias medidas, argumentando que muitas não capturam de forma confiável nada que a seguradora realmente controle.

Considere o cancelamento da inscrição de membros. O CMS trata os membros que abandonam um plano como um sinal de que o plano não está funcionando. Mas os membros mudam por vários motivos que nada têm a ver com qualidade, alega a reclamação: mudanças nos prêmios, recomendações de corretores ou simplesmente mudança para uma nova área. As medidas de adesão à medicação rastreiam se as prescrições aparecem nos dados de sinistros, afirma o documento. Um membro que aviasse uma receita por meio de um programa de dinheiro, benefícios para veteranos ou outra seguradora apareceria como não aderente – mesmo que tivesse recebido o medicamento.

As medidas baseadas em inquéritos captam a forma como os membros se sentem em relação ao seu plano em geral, alega a queixa, mas essas impressões podem ser moldadas pela saúde, pelas expectativas ou pelo acesso aos médicos locais do próprio membro – e não apenas pelo que o plano fez. E as medidas de melhoria da qualidade, que têm cinco vezes o peso padrão na fórmula de classificação, são descritas no processo como pontuações recicladas que medem o movimento ano após ano noutras medidas já contabilizadas. À medida que o conjunto de medidas subjacentes diminui, uma oscilação numa única medida pode alterar desproporcionalmente o resultado.

Todas as 28 medidas foram adotadas sem aviso e comentários públicos, alega a denúncia. Doze também foram baseados em fontes de dados que a lei não autoriza o CMS a usar para classificações por estrelas, de acordo com o documento.

O relógio de apelação está correndo

A CMS não deixou a decisão Clover permanecer incontestada. Apresentou uma notificação de recurso ao Décimo Primeiro Circuito em 21 de julho de 2026, de acordo com a denúncia, e solicitou instruções rápidas. A argumentação oral está provisoriamente marcada para meados de janeiro de 2027, e o CMS solicitou uma decisão até a primavera de 2027.

Mas a partir da data do pedido, a ordem Clover ainda é vinculativa neste tribunal. E o Congresso não expandiu a autoridade do CMS sobre o programa Star Ratings desde então, observa a denúncia.

A CVS Health quer que o tribunal anule as suas classificações por estrelas de 2027 para todos os 43 contratos, ordene ao CMS que os recalcule sem as 28 medidas contestadas e estabeleça os seus pagamentos de bónus e descontos para 2028 sobre as pontuações corrigidas.

O caso acrescenta peso a uma linha crescente de ações judiciais sobre a metodologia Star Ratings da CMS. Se a CVS Health prevalecer, o alcance prático se estenderá muito além dos resultados financeiros de uma seguradora – as classificações de todas as organizações do Medicare Advantage são construídas com base nas mesmas medidas.

As alegações na denúncia não foram testadas e nenhum tribunal tomou qualquer decisão sobre o mérito das reivindicações da CVS Health.

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